摘要: 保险欺诈行为损害了保险消费者的利益，影响了保险市场有序运行。近年来，银保监会和公安部协作开展反保险欺诈专项活动，并督促各保险机构加强自身反欺诈能力建设。随着保险线上化的深入，运用科技赋能业务成为防范保险欺诈的重要手段。 一起接一起的骗保等违法犯罪案件仍在不断发生，并持续引发公众对于保险欺诈的关注。 前不久，公安部门破获了一起涉嫌互联网保险诈骗的经济犯罪案件。涉案人员王某以购买店铺为由，在获取店铺账号、密码等重要信息后，一人扮演买家、卖家双重身份，通过虚构交易数据，骗取人保财险北京分公司巨额赔款。 北京市第二中级人民法院公开的刑事裁定书显示，该案保险诈骗既遂金额为1155.82万元，被告人王某因保险诈骗罪被判处有期徒刑十二年，并处罚金十二万元。该案是典型的利用网络虚拟交易骗取保险金的违法犯罪行为，严重扰乱了保险市场秩序。截至目前，在案扣押的赃款已全数返还至保险公司。 保险欺诈自保险业诞生便如影随形。尤其是互联网保险等新兴保险领域的创新发展，在为消费者提供更加便利、更加丰富的保险保障的同时，也为保险公司带来了新的风险。在新形势下，如何把握机遇、抵御风险，更好地实现“为民保险”，是全行业面临的新课题。 精准及时发现违法行为 据记者了解，为给广大消费者在日常网购中发生退换货物行为提供运费保险保障，解决消费者后顾之忧，人保财险北京分公司与多家主流网络购物平台合作，推出了“网络购物运费损失保险”（以下简称“运费险”）。然而，这却让不法分子从中看到“商机”，企图将其作为骗取保险赔款的牟利工具。 上述案件在发生过程中，人保财险北京分公司的后台风控系统发现异常理赔数据后，立即启动应急预案，保持与平台的密切沟通，快速获取案件关键情况，协同平台整理业务数据，争分夺秒地梳理案件相关事实，第一时间向公安部门报案，积极提供案件证据，协助公安部门快速锁定犯罪嫌疑人。 据人保财险北京分公司相关负责人介绍，人保财险北京分公司根据运费险业务特点，构建了“商家交易数据维度+买家交易维度+订单时间维度+收发货城市”的系统性风险管控体系，针对交易订单建立了多维度数据分析模型，能够精准及时发现异常订单，科学全面开展数据分析，筑起了互联网保险的风险屏障。 从投到赔“控”“筛”高风险 经营一家船舶修理公司的刘某在外人眼中是位“良心老板”，不仅为公司投保了雇主责任险，还为员工投保了团体意外伤害险。然而，“良心”之下却包藏“祸心”，刘某伙同他人编造未曾发生的保险事故或者夸大损失程度，以提供虚假的病历材料和事故证明的方式骗得工伤认定和伤残鉴定后，向保险公司申请理赔，骗取保险金。 在刘某伪造证据骗保事件中，众安保险主动筛查欺诈线索，提供给上海警方，并积极配合警方进行线索串并、证据补充和案件侦办等工作，借助保险科技的力量捕获诈骗团伙。最终，刘某提供虚假材料进行骗保的行为，已构成保险诈骗罪，最终被起诉并判处有期徒刑十一年，罚款人民币十万元，并将赃款一并发还保险公司，另有三名同案犯被判处一年至两年六个月不等有期徒刑，并处罚金。 随着保险线上化的深入，运用科技赋能业务是防范保险欺诈的重要手段。近年来，作为国内首家互联网保险公司，众安保险筑牢反欺诈“围墙”，提高反欺诈效率。在销售环节，利用用户画像模型技术、X-Man智能营销系统，在保障数据安全的前提下，根据客户的自然信息、社会信息、特征偏好、健康行为数据等进行客户风险的初步识别和筛选；在承保环节，通过制定并优化用户风险评估标准，同时，打通公司内部的核心业务系统、反洗钱系统、黑名单系统、智能核保系统及中保信风险筛查系统等，对投保客户进行有效风险测评，并结合产品规则和客户风险评估结果给出个性化的核保结论；在理赔环节，依托大数据风控技术和反欺诈模型，加强客户虚假就医等欺诈行为的识别，严格控制高风险案件的进程，降低产品赔付风险。 切断保险欺诈“温床” 一直以来，保险欺诈行为严重扰乱了保险经营活动，严重侵害了消费者权益。近年来，为促进保险行业的高质量发展，银保监会和公安部协作开展反保险欺诈专项活动，并督促各保险机构加强自身反欺诈能力建设。据银保监会通报，截至2020年12月，全国保险业共向公安机关移送欺诈线索28005条，公安机关立案千余起，涉案金额近6亿元，抓获犯罪嫌疑人近2000人。 业内专家认为，保险欺诈频发，除了高额赔偿金诱惑，还与保险公司给消费者过多地强调保险“赔偿结果”，而弱化了保险所体现的“关爱分担”存在关联。这些漏洞的存在，对有贪欲的人形成了诱惑和误导，使他们产生了如果人为制造保险事故，即可以通过保险理赔获得利益的错误认知。而互联网销售渠道在给消费者投保带来便捷性的同时，也为保险欺诈提供了“温床”。 “目前，有的险企在自营网站或中介网站销售含有死亡责任的保险产品，存在审核不到位甚至是不审核的情况。”该业内人士表示，这种行为严重违反《保险法》第34条规定，以死亡为给付保险金条件的合同，未经被保险人同意并认可保险金额的，合同无效。“如果是在人工销售渠道，投保人在与销售人员的交流过程中可能会受到某些触动产生负罪感而放弃骗保。可互联网渠道是同冷冰冰的机器进行人机对话，投保人在此过程中因产生负罪感而放弃作案的可能性降低。”上述专家表示。 据记者了解，目前国内保险欺诈主要涉及保额高的车险、意外险、重疾险产品。由于目前有的保险公司在承保和理赔方面还存在一些漏洞，极易导致保险欺诈行为的发生。业内专家表示，预防保险欺诈需要险企在加强制度建设的同时加大科技投入，通过信息共享监测和预警等手段阻断骗保风险。 值得注意的是，近日，司法部办公厅、银保监会办公厅联合发布的《关于规范涉及保险理赔司法鉴定工作的通知》呼吁，各级司法行政机关应和同级银行保险监管部门加强沟通交流，构建信息共享机制、构建通报会商机制、构建纠纷解决机制、构建联合执法机制，通过联合执法、委托执法、异地交叉执法等措施，严厉打击保险欺诈。